Formulir Lamaran Program Fellowship

I.  DATA PRIBADI	
1.  Nama belakang:	2.  Nama depan:	
 		
3.  Jenis kelamin:	4. Tanggal lahir (tgl/bln/thn):	5. Tempat lahir:	6.  Kewarganegaraan:	
   	   	     	  	
7.  Kewarganegaraan saat lahir:	8.  Alamat tinggal:	
		
8A.  Nomor telepon:	8B.  Nomor faks:	8C.  Alamat e-mail:	
    	  	    	
9.  Alamat KTP:	

II.  INFORMASI DARURAT	
Dalam hal darurat, harap menghubungi:			
10.  Nama belakang:	11.  Nama depan:	
		
12.  Hubungan dengan pelamar:	13.  Alamat/nomor telepon:	

	
III.  INFORMASI PENDIDIKAN, PENGALAMAN KERJA DAN KEAHLIAN PRIBADI	
Pendidikan tinggi (universitas):
Secara jelas sebutkan gelar, tanggal mulai dan tanggal ketika gelar program yang sedang diambil akan diperoleh. Bukti pendaftaran di program pasca-sarjana (misalnya program Master) atau yang lebih tinggi (misalnya program Ph.D.) selama periode fellowship yang dilamar akan dibutuhkan di tahap kemudian dalam proses seleksi.

14.  Pendidikan saat ini:	
Lembaga
Nama, kota, negara	Periode			
	dari (bln/thn)	sampai (bln/thn)			

15.  Pendidikan yang diselesaikan:	

16.  Keahlian komputer:	  Word-processing	  Internet research	  Spreadsheet	  Database	
	  Web page design	  Lainnya:      	
17.  Publikasi (jika ada):	

	
18.  Pengetahuan bahasa:	Baca	Tulis	Berbicara	
		Mudah	Tidak	Mudah	Tidak	Mudah	Tidak	
	Bahasa ibu (sebutkan):     							
	Bahasa Inggris:							
	Bahasa Indonesia:							
	Lainnya (sebutkan):       							

								

	
	
19.  Beasiswa/penghargaan:	

 		
20.  Rencana karir:	

		

IV.  INFORMASI PROGRAM FELLOWSHIP	
21.  Penugasan kerja yang dipilih: Tunjukkan dengan memberikan nomor, sesuai urutan pilihan, dua bidang utama di mana Anda ingin dipertimbangkan untuk program fellowship:	
	_	Pengelolaan & Konservasi Hutan	–	Pembiayaan Iklim	–	Perencanaan Pembangunan	
	–	Ekosistem & Keanekaragaman Hayati	–	Komunikasi	–	Ekonomi Lingkungan	
	–	Kebijakan & Strategi	–	Monitoring & Evaluasi	–	Keterlibatan Pemangku Kepentingan	
	–	Pengelolaan & Analisis Informasi					
22.  Pilih ketersediaan waktu Anda untuk periode dan tahun kepesertaan program fellowship. Juga tunjukkan lama kepesertaan program fellowship yang dipilih. Lama kepesertaan program fellowship adalah untuk 1 tahun, tetapi perpanjangan waktu dapat dipertimbangkan dalam situasi tertentu.

Lama Kepesertaan Program Fellowship yang Diinginkan
Dari ________ 2018 sampai ___________ 2019
	
23.  Informasi terkait lainnya:	Ya	Tidak	
	Apakah Anda pernah ditangkap, didakwa, atau dipanggil ke pengadilan sebagai terdakwa dalam kasus pidana, atau dihukum, didenda atau dipenjara untuk pelanggaran hukum (tidak termasuk pelanggaran lalu lintas kecil)? Jika ya, jelaskan dan lampirkan dokumen pembebasan dari pihak berwenang.

24.  Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan jawaban di atas adalah benar, lengkap dan tepat sesuai dengan yang saya ketahui dan percayai serta dapat diverifikasi kapan pun.	
Tanda Tangan: (ketika mengirimkan lamaran melalui e-mail, ketikkan nama Anda atau gunakan gambar tanda tangan elektronik)			
	     	Tanggal: (tgl/bln/thn)	     	

Sebelum mengirimkan lamaran, harap verifikasi bahwa Anda telah:
	1.	Menjawab semua pertanyaan dalam formulir ini.
2.	Mengirimkan daftar riwayat hidup dan esai pendek (500 kata) dalam Bahasa Inggris yang menggambarkan ketertarikan Anda untuk mengikuti program fellowship.
	3.	Menandatangani formulir ini (lihat #24 di atas).

N.B.	Ketika lamaran dikirimkan melalui e-mail, kirimkan semuanya sebagai dokumen lampiran (dalam format PDF). Gunakan nama belakang Anda diikuti dengan tanggal lahir Anda sebagai nama file (misalnya Williams
15-12-2016). Anda dapat mengetikkan tanda tangan Anda.